Nei primi 3 anni di vita prevalgono i disturbi d’ inizio e mantenimento del sonno; tra i 3 e i 6 anni si manifestano principalmente gli incubi, i disturbi dell’arousal, e i disturbi respiratori nel sonno; in età scolare le parasonnie e le difficoltà di addormentamento; in adolescenza si assiste invece ad un aumento fisiologico della sonnolenza e a forme di insonnia legate a cattiva igiene del sonno o a fase di addormentamento ritardata.

Le Dissonnie sono disturbi del sonno caratterizzati da sonno insufficiente, eccessivo, o inefficiente e sono frequenti nei bambini e negli adolescenti: le dissonnie intrinseche hanno origine da cause interne, quelle estrinseche sono legate a fattori esterni che iniziano e mantengono il disturbo e comprendono i disturbi d’ inizio e di mantenimento del sonno e le dissonnie dei ritmi circardiani sono caratterizzati da una desincronizzazione dei bioritmi. Le parasonnie sono dei disturbi del sonno in cui taluni comportamenti che implicano l’attivazione motoria e/o automatica interferiscono con il sonno ( Anders, Eiben 1997).

Insonnia

L’ insonnia del bambino differisce da quella dell’adulto, infatti, il bambino non vuole dormire e prova a stare sveglio; l’adulto vorrebbe dormire ma rimane sveglio pertanto si parla di sleeplessness (mancanza di sonno) e non insonnia (incapacità a dormire). Nel bambino l’insonnia è caratterizzata dalla presenza di due sintomi principali: la difficoltà di addormentarsi e i risvegli notturni che possono verificarsi in maniera indipendente o congiunta.

I bambini si svegliano spesso perché fisiologicamente la ciclicità del loro sonno è accentuata; i cicli durano meno e sono in numero maggiore, le transizioni tra uno stadio di sonno e l’altro sono di più e questo comporta una maggiore probabilità di arrivare ad una interruzione del sonno.

Nella maggior parte dei casi si tratta di un’ alterazione dei processi fisiologici piuttosto che di una patologia vera e propria. La patogenesi dell’insonnia rispecchia quasi sempre un pattern di interazioni fra variabili fisiologiche e comportamentali. Per affrontare l’insonnia del bambino si devono valutare i diversi aspetti del processo che parte dall’arousal, al risveglio, fino all’insonnia.

L’ evoluzione verso il disturbo è un processo complesso in cui vengono ad inserirsi diverse variabili (mediche, comportamentali, interazionali genitori/bambino, psicopatologiche, ambientali). L’ insonnia comune è causata per lo più da una regolazione inappropriata: rigidità eccessiva degli orari dei pasti, eccesso d’alimentazione, cattivo isolamento acustico, che possono però essere testimoni di difficoltà precoci d’adattamento tra il bambino e la madre.

Il comportamento del genitore durante l’addormentamento e i risvegli è determinante per il mantenimento del disturbo; la modalità di comportamento per l’addormentamento viene appresa dal bambino e questo è possibile solo se si ricreano le stesse modalità iniziali.

Che si tratti di difficoltà nell’addormentarsi o di risveglio durante la notte, questi sintomi fanno parte di una perturbazione familiare nella quale il sintomo diventa un motivo in più di tensione e di scontro e si possono distinguere le perturbazioni del sonno che corrispondono ad un sintomo di utilità, ovvero che hanno una funzione nelle relazioni esterne del bambino e le perturbazioni che derivano da conflitti interni.

Dalla nascita a tre mesi, l’insonnia può essere in rapporto con una cattiva applicazione del regime alimentare (orario troppo rigido, pasti troppo abbondanti o che non soddisfano il bisogno di suzione), dovuta ad irritazioni cutanee dovute a scarsa pulizia, ad iperstimolazioni di una madre ansiosa o all’ opposto mancanza di stimolazione da parte di una madre depressa o fobica. Talvolta può essere in relazione con lo stato psicofisico della madre, divenuta in questo periodo particolarmente affaticabile e può presentare anche stati depressivi.

Il più delle volte le madri rispettano il modello di sonno del loro bambino, ma in alcuni casi, si sentono colpite nel loro narcisismo quando il bambino presenta modificazioni che esse non possono controllare.

Una forma particolarmente grave e prolungata d’ insonnia del neonato è caratterizzata da forte tensione e di ansietà e rispecchia una relazione madre-bambino fortemente perturbata (Ajuriaguerra 1979).

Nella classificazione dell’ American Sleep Disorders (ASD) si parla di inadeguata igiene del sonno e l’insonnia infantile consiste in difficoltà di addormentarsi, risvegli notturni e una generale disorganizzazione del ritmo sonno-veglia. Il problema si instaura in conseguenza di una incapacità dei genitori di organizzare le varie attività e, in particolare, il sonno. In questa accezione il disturbo tende a scomparire nel momento in cui intervengono fattori, in genere esterni, che organizzano i ritmi diurni del bambino come la scolarizzazione che induce a svegliarsi presto al mattino e ad una più generale organizzazione dei ritmi di attività diurna.

In un periodo successivo l’insonnia può essere legata all’iperattività motoria e all’avidità di vedere e di conoscere, come nel caso dell’ insonnia del bambino che vuole alzarsi e giocare. Può essere d’ altronde segno di opposizione e di conflitto con l’ambiente circostante, o essere di tipo ansioso: ansietà in rapporto ad un trauma fisico o affettivo (malattia, intervento chirurgico o separazione dalla madre), o ansietà primaria profonda e diffusa nella quale è in causa il legame madre-bambino (Ajuriaguerra 1979).

Durante il secondo anno, le separazioni dai genitori, e le imposizioni quali il regolamento sfinterico possono comportare l’insonnia. A quest’ età addormentarsi non è più una risposta, quasi automatica ad un bisogno corporeo in un individuo indifferenziato: il ritiro della libido e degli interessi dell’io diviene la condizione preliminare all’addormentamento.

Un altro tipo di insonnia può essere definita come un disturbo da inadeguata definizione del limite: la difficoltà dei genitori di stabilire e di far rispettare al figlio delle regole concernenti il momento dell’ andare a letto provoca nel bambino un disturbo del sonno che si presenta con una riduzione del tempo totale di sonno di 1-2 ore, 3-5 episodi notturni di rifiuto, richiamo o uscita dalla stanza.

I bambini si rifiutano di andare a dormire all’ora stabilita, spesso si alzano dal letto e cercano delle scuse per rimandare l’orario di addormentamento. I genitori acconsentono alle richieste e raramente riescono a porre dei limiti a questo comportamento. Il disturbo ha una natura relazionale e quindi nella diagnosi e nel trattamento occorre analizzare le modalità di rapporto fra genitori e fra genitori e bambino. Una volta che il sonno è iniziato, è normale per qualità e durata.

È necessario aiutare i genitori a dare al bambino delle regole in maniera più assertiva.

Altre volte l’ insonnia è il risultato evidente di una perturbazione della relazione madre bambino: il problema va analizzato partendo dalla gravidanza (es. grado di accettazione, vissuto della gravidanza, aspettative, delusioni, stato emotivo prima, durante e dopo la gravidanza, personalità materna, relazione di coppia, ecc.). In questo caso si parla di insonnia da cause psicologiche. Occorre analizzare le variabili intervenienti sulla relazione madre-bambino come lo stress, il supporto sociale, la qualità matrimoniale, il ruolo del padre che svolge un ruolo importante definendo in modo positivo il compito svolto dalla madre.

Non si può definire un comportamento materno tipico capace di determinare l’insonnia, ma è probabile che l’incostanza e la discontinuità delle cure materne o un attaccamento insicuro suscitino nel bambino una sensazione d’ inadeguata protezione. La madre deve aiutare il bambino a gestire l’area transizionale del passaggio veglia-sonno in maniera non conflittuale e scarica da tensioni.

L’ insonnia precoce severa

L’insonnia precoce severa può presentarsi sottoforma d’ insonnia calma: il bambino resta nel suo letto, con gli occhi aperti, silenzioso sia di giorno che di notte; oppure presentarsi come un insonnia agitata: il bambino urla e si agita, calmandosi solo in brevi momenti di sfinimento. Talvolta è accompagnata da movimenti ritmati, violenti dondolamenti o condotte autoagrressive.

Queste rare forme d’ insonnia sono state osservate nel primo sviluppo dei bambini autistici e precocemente psicotici.

Sono state osservate correlazioni tra stati depressivi, profonde angosce o nevrosi importanti nelle madri di questi bimbi. Il miglioramento del disturbo del bambino è parallelo al miglioramento delle difficoltà della madre.

Risvegli notturni

Nei primi mesi di vita, i risvegli notturni sono frequenti poiché il bambino si sveglia per le poppate: il 95% dei bambini piange dopo il risveglio e richiede una risposta del genitore prima di tornare ad addormentarsi.

Quando raggiungono gli otto mesi d’ età, il 60-70% dei bambini sono in grado di calmarsi da soli dopo un risveglio notturno, in base a quanto riferiscono i genitori (Anders, Goodlin-Jones, Sadeh, 2000). In una ricerca successiva gli stessi autori osservarono che anche i bambini più grandi che erano maggiormente capaci di calmarsi da soli, richiesero l’ intervento dei genitori dopo il risveglio.

Alcune ricerche hanno evidenziato una prevalenza dei risvegli notturni nei maschi durante i primi due anni di vita, mentre altre segnalano che a risvegliarsi più spesso sono le bambine, almeno tra i sei e i dodici mesi d’ età. Studi trasversali e longitudinali non sembrano rilevare differenze significative tra i sessi (Lucarelli, Vismara 2001). Bernal (1973) non trova differenze di sesso, ordine di nascita e classe sociale.

In tempi recenti, gli studi videosonnografici e le misurazioni attigrafiche del ciclo sonno-veglia, suggeriscono che, nei bambini piccoli, i risvegli notturni sono più frequenti di quanto riferiscono i genitori: la maggior parte dei bambini si sveglia una o più volte durante la notte per brevi periodi di 1-5 minuti e i genitori non se ne accorgono perché il bambino non piange, ne invia altri segnali. Sulla base delle differenze interindividuali i bambini sono stati differenziati in “problematici” e “non problematici”, a seconda della capacità o meno del bambino di riaddormentarsi dopo il risveglio. Ciò che definisce il risveglio un problema, è il fatto che esso si associ al pianto che richiede l’intervento del caregiver, oppure ad un comportamento di “autoconsolazione” quali la suzione del pollice, la ricerca e l’uso del succhietto o del biberon, oppure di giocattoli nella culla o l’accarezzare un bordo del cuscino o della copertina (Sadeh, Anders,1999; Anders, Goodlin-Jones, Sadeh, 2000).

Recentemente il risveglio notturno è considerato problematico solo se associato a una risposta di segnale di disagio del bambino, piuttosto che come risveglio in sé (Anders, Goodlin-Jones, Sadeh 2000).

Nello studio osservativo di Keener, Zeanah e Anders (1988) è emerso che sebbene i risvegli “silenziosi” siano generalmente di breve durata, alcuni bambini, all’età di sei mesi, possono rimanere svegli e quieti anche per circa mezz’ora. Verso l’anno di vita il 20% dei bambini vengono descritti come bambini che si svegliano di notte.

Gaylor, Goodlin-Jones e Anders (2001) ritengono che i bambini che tendono a svegliarsi di notte continueranno a farlo anche nei due anni successivi.

La prevalenza diminuisce fino all’1-5% nei bambini di età scolare. Come per i bambini più piccoli, questa potrebbe essere tuttavia una sottostima poichè i bambini di età scolare non riferiscono necessariamente i loro problemi di sonno ai genitori (Sadeh, Anders, 1999).

In alcuni casi il risveglio notturno è spiegabile come una Sindrome da eccessiva ingestione notturna di fluidi: questo disturbo è caratterizzato da risvegli multipli (tutte le notti minimo 3 volte a notte e con ingestione di almeno 350 ml di liquidi) con incapacità a riaddormentarsi senza bere o mangiare. L’esordio del sonno o il riaddormentamento sono normali solo dopo l’ingestione di liquidi o cibo.

I risvegli notturni sono dovuti ad un condizionamento (addormentamento attraverso alimentazione) all’ apprendimento di un ritmo alimentare polifasico o ad eccessiva distensione vescicole. Si deve ovviamente escludere un’ eventuale patologia sottostante (diabete, bulimia, ecc.) e va differenziata dall’insonnia da associazione in cui i risvegli notturni sono minori e l’ingestione di liquidi solitamente non supera i 100-200 ml. Secondo Bernal (1973) non c’è evidenza di una correlazione tra l’alimentare il neonato quando si sveglia e i problemi di risveglio. Bernal (1973) inoltre suggerisce che lo sviluppo di problemi del sonno è in relazione con la durata del parto e lo stato di salute del bambino alla nascita. Il gruppo da lui osservato era più insonne ed irritabile durante i primi 10 giorni di vita e ad 8, 14, 20 e 30 settimane mostrava un sonno più breve. Il ruolo del management parentale nello sviluppo di problemi del sonno è messo in discussione da Bernal: non c’era nessun modello di cura comune a tutte le madri dei neonati con disturbo del sonno e la maggior parte delle madri era veramente responsiva.

I problemi dell’avvio del sonno

Nella prima infanzia esistono due problemi nell’avvio del sonno:

– quello di andare a letto;

– quello d’ addormentamento

In genere nello sviluppo si presenta per primo quello dell’ addormentamento. Diversamente dall’adulto che “non riesce a dormire” ed è preoccupato della sua incapacità di prendere sonno, il bambino con difficoltà nell’iniziare il sonno sembra che “non voglia dormire” e protesta o piange, o non accetta di rimanere in una posizione supina.

Le difficoltà di addormentamento sono causate da una difficoltà nella gestione dell’ ‘area transizionale’ tra la veglia ed il sonno.

Questa difficoltà può essere dovuta a condizioni esterne carenti come rumore, coabitazione nella camera dei genitori, irregolarità nell’ ora di andare a letto, pressioni eccessive da parte del cargiver che si oppone al tentativo del bambino di mantenere un dominio sulla situazione, o per un organizzazione interna conflittuale che fa temere la regressione indotta dal sonno; oppure ancora può dipendere dall’ acquisizione di abitudini errate.

Sebbene i neonati possano addormentarsi da soli e non necessitino di conforto e di aiuto spesso vengono fatti addormentare tra le braccia del genitore e di conseguenza l’essere alimentato, cullato e tenuto in braccio vengono associati dal bambino al prendere sonno: alcuni bambini cominciano a presentare problemi del sonno, proprio quando tali modalità interattive abituali con il caregiver cambiano attorno ai nove mesi di età.

Meno del 50% dei bambini di tre-sei mesi sono messi svegli nella loro culla e questo pattern del dondolare o del cullare il bambino da parte del caregiver fino all’addormentamento accade in circa il 15-20% dei bambini tra i sei mesi e i tre anni, nonostante che l’essere posti svegli nella culla consentirebbe ai bambini piccoli di imparare a addormentarsi per conto proprio (Anders, Goodlin- Jones, Sadeh, 2000).

Quando la madre addormenta il figlio in braccio, quest’ attività entra a far parte dei rituali messi in atto dal bambino per controllare l’ansia di separazione e rende il bambino dipendente dal contatto fisico.

Le difficoltà d’ addormentamento spesso si ripetono quando il bambino non riesce a riprendere sonno dopo i risvegli notturni, in occasione dei quali cerca nei caregiver le stesse attenzioni e gli stessi pattern di conforto e di rassicurazione richiesti all’inizio della notte.

Anche la mancanza di routine preparatorie, oppure l’utilizzo del letto del bambino come luogo di punizione, o un orario inadeguato per il sonno, come ad esempio mettere a letto presto il bambino quando non è ancora stanco, possono rendere difficile l’addormentamento e creare problemi del sonno.

Alcuni stili di accudimento genitoriali, come, lasciare che il bambino si addormenti in luoghi diversi dal proprio letto, sul divano o nel letto dei genitori, rappresentano modalità che, se abituali, non agevolano lo sviluppo dei meccanismi autoregolativi del bambino.

Anche il genitore può provare sentimenti di ansia di separazione: quando i genitori lavorano tutto il giorno, la sera diventa il momento in cui la famiglia si riunisce e interagisce; entrambi, il bambino e il caregiver, hanno bisogno di questo momento particolare e così l’orario di andare a dormire può essere posticipato, creando irregolarità nei ritmi sonno-veglia. Alcuni studi hanno messo in luce che quando il bambino più grande dorme frequentemente nel letto del genitore l’incidenza dei disturbi del sonno aumenta sensibilmente e l’incremento è maggiore se il partner con cui il bambino dorme presenta problemi del sonno.

Tra i due e i sei anni questi disturbi sono abbastanza frequenti dato che il bambino, in piena conquista motoria, accetta difficilmente la regressione dell’ andare a letto. Nei bambini più grandi, l’ansia di separazione che emerge nel momento del sonno può manifestarsi con paure specifiche : il buio o lo stare da soli (Sadeh, Anders, 1999; Anders, Goodlin-Jones, Sadeh, 2000) e le difficoltà dell’ addormentamento sono aggravate dalla comparsa dei primi sogni d’ angoscia.

Alcune pratiche di caregiving, regolari e prevedibili, messe in atto prima di mettere il bambino a letto, come il bagnetto, il racconto di una fiaba, il bacio della buona notte, l’orsacchiotto, un bicchiere d’acqua, possono, aiutare il bambino, che non ha ancora una percezione prospettica del tempo, ad associare la transizione dalla veglia al sonno a queste pratiche che si ripetono.

I trattamenti che si possono utilizzare, sia per l’ addormentamento che per i risvegli notturni, vanno dal mettere il bambino sveglio nel letto ed ingnorarne il pianto e i risvegli ad un metodo più graduale in cui si va a vedere il bambino dopo qualche minuto che si è messo a letto allungando via via gli intervalli delle visite e curando di avere meno interazioni possibili. Oppure per i risvegli si può destare il bambino circa 30 minuti prima del risveglio spontaneo, in questo modo il bambino dovrebbe ricadere nel sonno e il risveglio usuale si preclude.

La difficoltà nell’ andare a letto si manifesta, nel 5-10% dei bambini intorno all’anno di età, con l’ opposizione di coricarsi: il bambino grida, si agita, si rialza quando lo si sdraia; spesso solo dopo un lungo periodo di lotta coi suoi genitori e dopo aver messo in atto una lunga serie di rituali finisce per addormentarsi (Anders, Goodlin-Jones, Sadeh, 2000).

I rituali per andare a letto sono elaborati tra i 2 anni e i 2 anni e mezzo e sono molto frequenti tra i 3 ed i 5-6 anni e rappresentano il tentativo di controllare l’angoscia suscitata dalla separazione e dall’emergenza pulsionale tipica dell’età del conflitto edipico: il bambino rifiuta di andare a letto se non dopo aver messo in atto alcuni comportamenti ritualizzati: ad esempio, pretende che il suo cuscino, il suo fazzoletto, le sue pantofole o un suo giocattolo siano sistemati in un certo modo, sempre uguale, oppure richiede ripetutamente la presenza fisica della madre che viene fatta accorrere con la scusa che apra la porta o porti un bicchiere d’acqua (Sadeh, Anders, 1999). I rituali rientrano talvolta nel quadro di un vero e proprio cerimoniale.

Quando l’addormentamento è impossibile se non alla presenza di certi oggetti o circostanze si parla di Disturbo d’ inizio del sonno per associazione: questi bambini hanno risvegli normali ma sono incapaci di riaddormentarsi da soli senza le abituali associazioni con il sonno. In pratica il bambino impara a addormentarsi in un certo modo e deve ripristinare le stesse condizioni per potersi riaddormentare dopo un risveglio notturno. L’insonnia quindi compare se non si presentano certe condizioni. Questo disturbo è molto frequente al di sotto dell’anno di età e tende a scomparire intorno ai 3-4 anni. I bambini utilizzano una grande varietà di modi per addormentarsi: succhiano il pollice (questa modalità appare spesso verso i due mesi quando è diminuito il numero dei pasti); fanno rumore con la bocca, toccano gli indumenti che hanno l’ odore della madre, si carezzano l’orecchio o la guancia con una ciocca di capelli. Più tardi il bambino ha bisogno di avere presso di sé un animaletto di peluche per tenerlo stretto a sé; egli considera quest animale come qualcosa di vivo che lo conforta e reagirà se gli viene portato via.

L’ oggetto, in seguito, perde in genere la sua importanza e diviene una semplice abitudine. Questi oggetti transizionali permettono al bambino di risolvere i conflitti tipici di questo periodo.

Altre volte il rifiuto di andare a dormire assume la forma di fobie, le quali, il più delle volte si riducono alla richiesta controfobica della luce accesa o della porta aperta, altre volte raggiungono un’ intensità tale che il bambino può essere preso dal panico quando sente che sta per addormentarsi e il bambino può essere messo nel suo letto solo dopo che si sia addormentato. Queste fobie compaiono di solito dopo alcuni episodi d’incubi o di tenore notturno, verso i 2-3 anni.

In una minoranza di casi, questi rituali sono i primi segni di ciò che sarà più tardi un Io atipico; in altri casi sono indice di uno sviluppo dell’Io lento.

Coliche dei primi 3 mesi

Sono presenti in circa un quinto dei bambini normali, consistono in attacchi parossistici di irritabilità, irrequietezza o pianto per più di 3 ore al giorno, che si presentano per più di 3 giorni alla settimana e che durano da almeno 3 settimane (Wessler) (7). Gli attacchi non si interrompono se il bambino viene preso in braccio e consolato. Il pianto intenso è spesso associato a flessione e/o iperestensione degli arti inferiori verso l’addome, come se il bambino avvertisse un forte dolore. Gli attacchi non avvengono durante i primi giorni di vita ma sono presenti nell’80 % dei neonati di due settimane e pressoché nel 100% dei bambini di tre settimane e raramente persistono oltre il sesto mese. L’insorgenza e la scomparsa degli attacchi sembra essere legata all’età concezionale e non a quella gestazionale, infatti, nei prematuri l’insorgenza degli episodi colici avviene entro 2 settimane secondo l’età gestazionale corretta. Gli attacchi si verificano nell’80% dei casi tra le 17 e le 20 e terminano alle 24; nel 12% dei casi tra le 19 e le 22 con termine intorno alle 2 e in una piccola percentuale di casi sono distribuiti in maniera casuale durante le 24 ore. Le coliche scompaiono nell’80% dei casi a 3 mesi e nel 90% dei casi a 4 mesi. In questi bambini il sonno diurno è estremamente irregolare e breve, e tende addirittura a scomparire nel periodo di maggiore irrequietezza (a circa 6 settimane di vita).

Sono stati ipotizzati diversi fattori eziologici: immaturità del tratto gastrointestinale, allergie alimentari, fattori materni (ansia, deprivazione di sonno, ecc.), caratteristiche del bambino (temperamento) e modalità di alimentazione. Non esistono studi scientifici che dimostrano l’origine gastrointestinale della colica, poiché la distensione gastrointestinale sembra essere una conseguenza più che una causa dell’incoordinazione respiratoria e motoria. Inoltre, è difficile sostenere l’ ipotesi di un disturbo ansioso della madre come patogenesi, dato che l’insorgenza e il termine delle coliche sono costanti e ad orari più o meno fissi. Sono state anche ipotizzate disfunzioni biochimiche come la riduzione del tasso di progesterone nel latte materno o l’alta concentrazione di prostaglandine ma l’ipotesi attualmente più accreditata sembra essere quella di un’alterazione dei processi di maturazione dei meccanismi di attivazione e inibizione del ciclo sonno-veglia: la colica rappresenterebbe una disfunzione neurologica dei meccanismi che predispongono al sonno o al passaggio veglia-sonno.

È inoltre interessante rilevare che il periodo d’ insorgenza delle coliche corrisponde a quello che nell’adulto viene definito come “porta chiusa al sonno” e cioè il periodo di massima vigilanza e di minore possibilità di addormentamento che corrisponde appunto alle ore del tardo pomeriggio e della sera. Nel periodo postcolico alcuni bambini continuano a presentare disturbi del sonno, diventano particolarmente sensibili alle irregolarità del ritmo sonno-veglia e hanno difficoltà a ristabilizzare il proprio ritmo sonno-veglia. Il 90% dei bambini di 9 mesi con alta frequenza di risvegli notturni hanno sofferto di coliche. Inoltre i neonati che tendono a piangere più di altri e ad agitarsi in molte situazioni dopo i 3-4 mesi possono sviluppare un sonno irregolare e avere risvegli frequenti. I problemi di sonno nei bambini con pregresse coliche (ridotta durata del sonno e frequenti risvegli notturni) sembrano essere causati dalla incapacità da parte dei genitori di riconoscere, dopo tre mesi di coliche, il significato del pianto e continuano a comportarsi come se il bambino avesse le coliche. In tal modo determinano la persistenza dei comportamenti disturbati del sonno del bambino. Tuttavia si può anche ipotizzare che le coliche siano legate ad un’ alterata secrezione della melatonina e che questi bambini non riescano a sincronizzare e stabilizzare il proprio ritmo sonno-veglia una volta terminate le coliche, proprio perché la secrezione di melatonina non assume un “pattern maturo”.

Insonnia da allergia alimentare

E’ caratterizzata da una difficoltà nell’addormentamento e con la comparsa di numerosi e prolungati risvegli durante il sonno. Il sonno complessivo lungo le 24 ore può giungere ad essere meno di 5-6 ore. La polisonnografia mostra un’elevata frammentarietà del sonno e una riduzione della percentuale del sonno ad onde lente, frequenti arousals da ogni stadio del sonno e numerosi risvegli.

L’insonnia è temporalmente associata con l’introduzione di un particolare cibo o bevanda.

La forma più comune è quella legata alle proteine del latte vaccino e può essere difficile differenziarla dalle coliche. Dopo la rimozione dell’allergene alimentare il sonno si normalizza entro 4 settimane. La diagnosi è confermata se sono presenti due o più dei seguenti sintomi: risvegli, agitazione psicomotoria, sonnolenza diurna, difficoltà respiratoria, irritazione cutanea (eczema), disturbi gastrointestinali.

Può essere presente familiarità per allergie alimentari o dermatite atopica.

Insonnia legata a patologie organiche

Qualsiasi malattia cronica può comportare disturbi del sonno, per il dolore, il fastidio, la febbre oppure per il trattamento farmacologico associato. Le insonnie da cause organiche sono meno frequenti, (circa un quinto) rispetto a quelle da cause psicofisiologiche o comportamentali. Le caratteristiche che devono far sospettare una eziologia organica sono: risvegli prolungati, netta riduzione del tempo totale di sonno, veglia nella prima parte della notte, disturbi del comportamento diurno (iperattività), disturbi alimentari, rigurgito, deficit di accrescimento.

L’otite acuta è facilmente riconosciuta e quindi associata all’eventuale presenza di insonnia per il dolore o la febbre che l’accompagnano. L’otite media cronica è invece spesso misconosciuta, anche perché presenta pochi sintomi, rappresentati talvolta esclusivamente dai disturbi del sonno.

Anche i sintomi del reflusso possono manifestarsi solo attraverso risvegli notturni frequenti: i risvegli corrispondono ai tentativi di eliminare dall’esofago il contenuto gastrico acido. Questi episodi di reflusso avvengono particolarmente quando il bambino dorme perché la mucosa esofagea diventa più reattiva e la posizione in decubito favorisce il reflusso.

La dermatite atopica è tipicamente associata a difficoltà d’ addormentamento, risvegli frequenti, riduzione del tempo di sonno totale, irritabilità e stanchezza diurna, I problemi di sonno non sono correlati alla gravità della dermatite né sono correlati al prurito e al trattamento.

Le parasonnie

Mentre le dissonnie sono delle disgregazioni del processo del sonno, le parasonnie sono dei disturbi del sonno in cui taluni comportamenti che implicano l’attivazione motoria e/o autonomica interferiscono con il sonno. Le parasonnie sono più frequenti nei maschi che nelle femmine e spesso nella storia familiare emergono dei precedenti (Anders, Goodlin-Jones, Sadeh, 2000).

Gli individui che manifestano un tipo di parasonnia è probabile che mostrino i sintomi anche di un altro tipo di parasonnia. Per esempio, bambini con terrori notturni spesso sono anche sonnambuli. L’ ASD (1990) suddivide le parasonnie in disturbi di stimolazione, disordini della transizione sonno-veglia, parasonnia del sonno REM, e parasonnie miste.

Pavor nocturnus o Terrore notturno

Si tratta di una condotta allucinatoria notturna.

L’ età tipica dell’ esordio è tra i 2 e i 4 anni con un picco tra i 5 e i 7 con lieve preferenza per il sesso maschile. Si riscontra una familiarità per terrori notturni e/o altre parasonnie nel 96% dei casi. Colpisce bambini nel primo ciclo del sonno ed ha una durata da 1 a 15 minuti Il bambino si “sveglia”, solitamente nelle prime ore del sonno, mostrandosi terrorizzato e agitato; può parlare incoerentemente e mettersi bruscamente a sedere sul letto, gridando o in preda al pianto, gesticola, si agita, fa le mosse di difendersi, come se stesse vivendo una scena terrificante e presenta segni neurovegetativi di intensa ansia (tachicardia, tachipnea, vampate cutanee, sudorazione, dilatazione delle pupille, aumento del tono muscolare e della pressione arteriosa). Il bambino è poco responsivo alle stimolazioni ambientali e non riconosce le persone che lo circondano. I tentativi del caregiver di calmare il bambino possono condurre a una paura più intensa o a reazioni oppositive, poiché il bambino è relativamente incosciente. A volte può scendere dal letto e camminare per casa. Spesso le caratteristiche si sovrappongono con quelle del sonnambulismo da cui si differenzia per l’attivazione autonomica e l’espressione di terrore. Una volta scomparso il terrore, il bambino si riaddormenta.

Al risveglio, egli non ricorda nulla di ciò che ha vissuto (al contrario degli incubi che sono dei sogni d’ansia, in cui il ricordo è vivido). I terrori possono rinnovarsi per parecchie notti di seguito ed eccezionalmente in una stessa notte. Quando si ripetono, le crisi successive avvengono di solito secondo un orario fisso. Talvolta, negli stessi soggetti sopravvengono « terrori diurni ».

In una piccola percentuale di bambini può divenire regolare, quasi quotidiana, e vi si possono associare altri sintomi soprattutto quelli di tipo fobico.

In realtà, il bambino non è sveglio, le registrazioni EEG notturne hanno permesso di precisare che l’episodio sopraggiunge durante un IV stadio di sonno lento ed è caratterizzato dalla comparsa di onde lente monomorfe simili a quelle che si hanno nel risveglio a onde lente nel bambino. Si riscontrano microarousals, aumento del CAP rate associati a variazioni dell’attività cardiaca. Sul piano elettrofisiologico il terrore notturno è un risveglio dissociato con attivazione neurovegetativa mentre la corteccia resta in sonno lento profondo. Si tratterebbe di una persistenza di reazioni di risveglio immaturo riscontrabili nell’85% dei lattanti tra 1 e 2 anni. Inoltre ci sono stimolazioni di SWS più frequenti in pazienti affetti da pavor nocturnus e che i loro risvegli sono in generale più prolungati.

Sul piano psicopatologico coincide con la comparsa del conflitto edipico e può rappresentare l’ impossibilità per il bambino di elaborare migliori difese psichiche e può segnare il ritorno a posizioni preedipiche.

I terrori notturni e gli incubi (sebbene siano fenomeni diversi) sono entrambi manifestazioni dell’angoscia infantile e sono l’espressione di un conflitto interno non risolto. Nel caso del sogno d’ angoscia, come dice S. Freud, la funzione di « custode del sonno » propria del sogno è difettosa, per cui il sogno diventa un elemento di disturbo del sonno piuttosto che esserne il custode.

Per mantenere la sua integrità, l’apparato psichico addormentato, privato della rassicurazione dell’ambiente e delle molte possibilità che egli dispone in pieno giorno, quale l’attività del gioco, risponde all’angoscia ricorrendo a meccanismi di pensiero come la distorsione simbolica, la condensazione e lo spostamento.

Il terrore notturno può modificarsi pur mantenendo lo stesso valore e assumere l’aspetto di disturbi del sonno (sonno ritardato o risveglio precoce, sonno agitato o facilmente disturbato).

Paragonando bambini nevrotici con disturbi del sonno con bambini nevrotici senza tali disturbi si rivela che i soggetti con il sonno disturbato sono più tesi, più timorosi, con più immaginazione e più suggestionabili; nell’insieme, sono bambini che vivono situazioni ambientali dove sono iperstimolati ma con poche occasioni di scarica, sottomessi a pressioni genitoriali spesso estreme nell’ambito sia sociale che educativo. Spesso hanno dormito per lungo tempo nella camera da letto dei genitori ed hanno più spesso una madre fobica (Ajuriaguerra 1979).

I fattori precipitanti sono: stress, febbre, distensione vescicale e deprivazione di sonno.

A meno che, per la sua frequenza e persistenza, il problema non sia intrattabile, non c’è bisogno di nessun intervento specifico; i bambini lo superano spontaneamente con l’età. Altre volte le paure legate all’addormentamento possono essere una reazione ad un evento traumatico o essere un sintomo di nevrosi traumatica.

Gli incubi e le angosce notturne possono rappresentare il tentativo di elaborare le scariche pulsionali. Le angosce notturne, nelle quali il vissuto del bambino rende difficile la differenziazione sogno-realtà ed esperienza onirica-veglia, possono anche connotare personalità prepsicotiche o psicotiche. Quando gli incubi diventano prolungati, ripetuti, monotematici, con caratterizzazione fobica ossessiva, possono essere il sintomo di un’ organizzazione nevrotica della personalità.

Risvegli confusionali

Consistono in episodi di parziale arousal dal sonno ad onde lente nello stadio III e IV, all’inizio della notte (1° e 2° ciclo del sonno), non associati a deambulazione o a disturbi autonomici. Il disturbo è conosciuto anche con il nome di “ubriachezza da sonno” (sleep drunkenness) o eccessiva inerzia da sonno. Il bambino sembra sveglio, ma è confuso, disorientato, a volte aggressivo, non risponde adeguatamente agli ordini, può parlare ma in modo incoerente. Solitamente inizia con un lamento e alcuni movimenti e quindi progredisce verso il pianto. A differenza del pavor nocturnus manca l’ espressione di terrore. Spesso il bambino ricorre al letto di genitori per riaddormentarsi.

Sogno d’ angoscia

Il sogno d’angoscia è assai frequente e inizia all’età di 2 anni.

Il bambino grida, piange, chiama aiuto. Talvolta si sveglia, ma il più delle volte racconterà il suo sogno la mattina dopo. Il sogno d’ angoscia di solito si ha nella prima parte della notte mentre quelli piacevoli predominano alla fine della notte.

Ma, in ogni caso, il sogno d’angoscia corrisponde al sopraggiungere di una fase di sonno REM.

Come per il terrore notturno, il sogno angoscioso non è un fenomeno preoccupante sopratutto quando segue un avvenimento traumatico: in quel caso testimonia la progressiva strutturazione dell’apparato psichico e la messa in gioco dei principali meccanismi difensivi (spostamento, condensazione…). All’opposto, la sua ripetizione regolare e la sua persistenza oltre al periodo edipico e la sua associazione con altri sintomi può essere indice di un’ organizzazione nevrotica o psicotica.

Gli incubi

Gli incubi, associati a sogni dal contenuto pauroso e angosciante, emergono invece nelle ultime ore della notte e in corrispondenza del sonno REM. Se il terrore notturno difficilmente è ricordato ed è solitamente privo di immagini mentali, l’incubo viene più facilmente richiamato alla memoria. Gli incubi di solito terminano con un risveglio associato a rapido ritorno della vigilanza piena e a protratto senso di paura o ansietà. Questi fattori spesso comportano la difficoltà di ritornare a dormire.

Durante l’incubo il bambino fa qualche movimento, geme, e si sveglia: egli è allora capace di esprimere la sua angoscia e può lasciarsi facilmente consolare dai genitori.

Talvolta persiste un certo stato d’ ansietà, per cui il bambino ha paura di riaddormentarsi.

Le paure assumono un aspetto particolare secondo l’ età: la paura del buio può aumentare verso i 3 anni e mezzo e persistere fino ai 5 anni: il bambino chiede che la luce resti accesa, ma permette spesso di spegnerla se gli si mette a portata di mano un interruttore. Verso i 3 anni e mezzo il bambino può aver paura che ci siano piccoli animali nel suo letto, verso i 5 anni e mezzo talvolta può immaginare animali selvatici nella sua stanza; verso i 6 anni, soprattutto le bambine, temono che un individuo sia nascosto sotto il letto; verso i 7 anni, il bambino può aver paura di ombre interpretate come spie o fantasmi.

Automatismi motori o movimenti ritmici del sonno

Sono attività ritmiche ripetitive e streotipate che interessano prevalentemente la testa o il collo (head banging o iactatio capitis e head rolling) o l’ intero corpo (body rocking). La iactatio capitis è la forma più frequente e consiste in movimenti violenti del capo in senso anteroposteriore contro il cuscino o il muro o la spalliera del letto. L’head rolling è caratterizzato da movimenti latero-laterali del capo con il soggetto in posizione supina. Il body rocking consiste in movimenti violenti in senso anteroposteriore mentre il bambino è in posizione quadrupedica. Ricorrono ad intervalli regolari di 10-120” e la durata media è 1-15 minuti ma a volte persistono per quasi tutta la notte.

Avvengono nel sonno lieve e nel sonno più profondo subito dopo un arousal; in genere sono asintomatici anche se possono causare insonnia.

Spesso al movimento si associa una cantilena ritmica.

In conseguenza alla violenza del movimento e al traumatismo possono verificarsi ematomi subdurali, emorragie retiniche, calli ossei frontali.

L’esordio è tra 6 e 9 mesi e scompaiono intorno ai 2 anni; prevalgono nei maschi con rapporto 3:1. Nella maggior parte dei casi questi movimenti si riscontrano in bambini normali ma sono particolarmente frequenti nei soggetti con ritardo mentale o autismo, specie in quelle forme che tendono a persistere oltre l’infanzia. E stato rilevato che a nove mesi d’ età il 58% dei bambini mostra almeno uno di questi comportamenti ripetitivi, che tendono a decrescere al 33% a diciotto mesi e al 22% a due anni e a scomparire spontaneamente intorno ai quattro anni (Anders, Goodlin-Jones, Sadeh, 2000) .

E’ opportuno spiegare ai caregiver che queste attività ripetitive possono rappresentare una strategia difensiva con cui il bambino controlla l’ansia suscitata dall’addormentamento; se l’autocullarsi o il battere la testa sono intensi e persistenti, e in particolare se il bambino può ferirsi, diviene necessario programmare un intervento clinico rivolto alla relazione bambino-caregiver (Anders, Goodlin-Jones, Sadeh, 2000).

Un’ altra forma di automatismo motorio è il mioclono neonatale benigno il quale è caratterizzato da scosse miocloniche asincrone prevalenti agli arti superiori e inferiori ma che possono coinvolgere anche il volto ed il tronco che compaiono nella prima settimana di vita.

Si risolvono spontaneamente entro il primo- terzo mese di vita. Va differenziato da altre patologie più gravi come le epilessie del neonato, gli spasmi infantili, il mioclono infantile benigno di Lombroso e Fejerman (insorge dopo i 3 mesi e solo in veglia), infezioni o patologie metaboliche del sistema nervoso centrale. L’eziologia è sconosciuta.

Ipersonnia in età evolutiva

Si considera un buon sonno quello che permette di mantenere un adeguato livello di vigilanza durante il giorno. Il grado di vigilanza e sonnolenza diurna variano con l’età: il livello di vigilanza nella seconda infanzia è elevato mentre in pubertà aumenta la sonnolenza. Quando si manifesta nell’infanzia, i sintomi sono spesso misconosciuti ed ignorati dato che nel bambino l’ ipersonnia si esprime in maniera differente rispetto all’adulto: le sue manifestazioni cliniche sono rappresentate da: iperattività, irritabilità, problemi attentivi, aggressività, disturbi di apprendimento, day-dreaming, attacchi improvvisi di sonno, frequenti sonnellini, cadute di concentrazione, facile distraibilità, linguaggio rallentato, ritardo di crescita. Di solito, quindi, questi disturbi sono diagnosticati dopo l’ingresso a scuola perché il bambino presenta disturbi d’ apprendimento o addirittura si addormenta in classe. L’incidenza dei disturbi da eccessiva sonnolenza è quasi sconosciuta in età evolutiva La narcolessia e la catalessi sono eventi eccezionali nel bambino. Inoltre occorre differenziare quando il sintomo (sonnolenza) è legato ad un insufficiente periodo di tempo passato nel letto, e quando rappresenta invece la conseguenza di un sonno notturno disturbato. Altre volte è correlato ad un disturbo del ritmo sonno/veglia o, infine, può esser ricondotto ad uno specifico incremento del bisogno di sonno. L’ipersonnia non deve essere confusa con la narcolessia (8). Il termine narcolessia racchiude diverse sindromi: la narcolessia primaria, nella quale si possono distinguere due forme: una del tipo « sonno paradosso », l’altra del tipo «sonno lento».

(8) Nel 1999, ricercatori all’Università di Stanford e l’Università di Texas trovarono una mutazione genetica che provoca narcolessia in cani e topi. In seguito Emmanuel Mignot, trovò che i cani che avevano la mutazione avevano anche una deficienza in un recettore per l’ ipocreatina, il neurotransmettitore che consenta la comunicazione tra SNC e il corpo nella veglia. Questa teoria fu confermata nel 2000 da Mignot e Jerome Siegel i quali hanno scoperto che i sintomi della narcolessia possono essere invertiti nei cani iniettando ipocreatina. Si può supporre che il disturbo abbia radici simili negli esseri umani anche se in loro è presumibile che ci sia una combinazione di fattori genetici e ambientali.

E’ stata trovata un’ associazione tra un antigene noto come HLA-DR2 e la narcolessia. La narcolessia è un disturbo cronico caratterizzato da un passaggio diretto dalla veglia al sonno REM, sonnolenza eccessiva, attacchi di sonno diurno, cataplessia ( che va da una debolezza transitoria alla totale paralisi di tutti i muscoli volontari dopo una forte emozione), allucinazioni ipnagogiche. La narcolessia è comunque molto rara nei bambini piccoli, ha il suo esordio in adolescenza.

La sonnolenza è frequente nel bambino quando manifestano alcune affezioni tossiche o infettive. Contrariamente ai disordini dell’inizio e mantenimento del sonno, l’eccessiva sonnolenza diurna è meno correlata a fattori comportamentali e psicosociali. Tuttavia, quando essi persistono più a lungo, possono derivare da un desiderio della presenza del genitore da parte del bambino.

In molti casi c’ è una storia di familiarità positiva.

Ipersonnolenze associate a cause mediche e tossiche

L’ipersonnia è un sintomo costante di diverse patologie neurologiche; pertanto un bambino con questi sintomi va indagato attentamente per escludere la presenza di condizioni neurologiche in cui vi è un aumento della pressione intracranica (tumori del SNC, emorragie intracraniche, encefalopatie tossiche, idrocefalo), traumi cranici, insufficienza epatica, malnutrizione, anemia, patologie endocrino-metaboliche, ecc.

Ipersonnia idiopatica

Si riscontra un’eccessiva sonnolenza diurna, seppure non accompagnata da cataplessia e dalle altre manifestazioni “minori” della narcolessia. Complessivamente il sonno di questi pazienti lungo le 24 ore è maggiore di quello dei narcolettici. Similmente non si riscontra un’associazione con l’antigene HLA-DR2. È una patologia molto rara in età evolutiva. Il sintomo prevalente è una grave sonnolenza con prolungati periodi di sonno notturno ed episodi di sonno NREN diurno, in assenza di fattori medici, tossici o psichiatrici. Se il bambino dorme durante il giorno, non si sveglia riposato ma astenico. La qualità non appagante del sonno diurno e l’eventualità di uno stato di ebbrezza, portano il bambino a combattere la sonnolenza, ciò provoca 1’ insorgenza a lungo andare di automatismi con sguardo perso nel vuoto, comportamenti incontrollati e inappropriati. La polisonnografia mostra un aumento del sonno totale e tempo di addormentamento ridotto e la mancanza di addormentamento in REM.